ࡱ;   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q$$If֮,? Q c u );M_q !"$%%&7'I(@ [rr Domy[lnie$a$1$*$7$5$3$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnH^JaJ_H9tH9BA@BAbsatz-Standardschriftart22 WW8Num1z0OJQJ5^J66 WW8Num4z0OJQJCJ^JaJBBAbsatz-StandardschriftartH!HWW-Absatz-Standardschriftart"1" WW8Num2z0"A" WW8Num3z16WQ6Mocno wyr|niony5\"a" WW8Num1z1"q" WW8Num1z2"" WW8Num1z3"" WW8Num1z4"" WW8Num1z5"" WW8Num1z6"" WW8Num1z7"" WW8Num1z8<< WW8Num3z0OJQJCJ65^JaJ"" WW8Num3z2"" WW8Num3z3"" WW8Num3z4"!" WW8Num3z5"1" WW8Num3z6"A" WW8Num3z7"Q" WW8Num3z8:a: WW8Num2z1OJQJCJ6^JaJ"q" WW8Num2z2"" WW8Num2z3"" WW8Num2z4"" WW8Num2z5"" WW8Num2z6"" WW8Num2z7"" WW8Num2z866 WW8Num5z0OJQJCJ^JaJ"" WW8Num5z1"" WW8Num5z2"" WW8Num5z3"!" WW8Num5z4"1" WW8Num5z5"A" WW8Num5z6"Q" WW8Num5z7"a" WW8Num5z8HHNagBwek 7x$OJ QJ CJPJ^JaJ:B: Tre[ tekstu8d "/"Lista9^J >>Podpis :xx $CJ6^J aJ]((Indeks; $^J . .Stopka< ' $88Zawarto[ tabeli= $BBNagBwek tabeli >$a$ $5\22NagBwek? % $\J .Z"h%(V?Q(brdBabcdefghijklmn L  > f !V""#P##$$N$$ %%J%|%&&F&x&''d1$7h:=@&G6Q]*gsn~xҟ.JBopqrstuvwxyz{|}~ !^)`)OJQJ5^J.^`.^`z.^`z..^`0...^`0.... ^8`8 ..... ^8`8 ...... ^8`8....... ^``........ ^``.........^`OJQJCJ^JaJ)^`P^@`@^`0^```^`^`^`^``^0`0WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4\\P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New RomanGTimes New Roman9WebdingsiLiberation SerifTimes New RomanODroid Sans Fallback9FreeSansS&Liberation SansArial9$FreeSansBhBB -Z -Z' 0 0 >p44l44l4f4Oh+'0|8 @ L X d p3@@@߯vp@{p՜.+,D՜.+,\M 0Caolan80 6J\ ao6@ @ @ T 8 t  b hiH  Nazwa organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczenia wychowawczego :ZaBcznik do rozporzdzenia Ministra Rodziny Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 18 lutego 2016 r. (poz. 214) ZaBcznik nr 1Adres :  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO Cz[ I. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego, zwanej dalej  osoba ubiegajca si Imi Nazwisko Numer PESEL *)Stan cywilnyObywatelstwo Miejsce zamieszkaniaMiejscowo[ Kod pocztowyUlica Numer domuNumer mieszkaniaNumer telefonu (nieobowizkowo)Adres poczty elektronicznej  e-mail (obowizkowo w przypadku skBadania wniosku drog elektroniczn, z wyjtkiem wniosku skBadanego przy u|yciu ePUAP)*) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer i seri dokumentu potwierdzajcego to|samo[. Ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko Zwiadczenie wychowawcze przysBuguje na pierwsze dziecko je|eli dochd rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty 800,00 zB. Je|eli czBonkiem rodziny jest dziecko niepeBnosprawne, [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysBuguje je|eli dochd rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty 1200,00 zB. Pierwsze dziecko oznacza jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukoDczenia 18. roku |ycia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesica i roku, bdcych najstarszymi dziemi w rodzinie w wieku do ukoDczenia 18. roku |ycia (czyli w przypadku wieloraczkw) pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osob ubiegajc si. NiepeBnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujce si orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci okre[lonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i spoBecznej oraz zatrudnianiu osb niepeBnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci. c Wnosz o ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujce ze mn oraz pozostajce na moim utrzymaniu ( w przypadku zaznaczenia  wypeBni tabel A oraz tabel B, w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze rwnie| na kolejne dzieci ). c Nie wnosz o ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujce ze mn oraz pozostajce na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia  wypeBni tabel B ). A. Pierwsze dziecko. Imi Nazwisko PBe c kobieta c m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwo Data urodzenia (dd-mm-rrrr)*) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer i seri dokumentu potwierdzajcego to|samo[. Osoba ubiegajca si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko doBcza do wniosku odpowiednie zaBczniki (o[wiadczenia) dotyczce osignitych dochodw wypeBnione przez czBonkw rodziny. Ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na kolejne dziecko / dzieci w wieku poni|ej 18. roku |ycia, inne ni| pierwsze dziecko. Wnosz o ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na nastpujce dzieci / dziecko zamieszkujce ze mn oraz pozostajce na moim utrzymaniu ([wiadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysBuguje do dnia ukoDczenia przez dziecko 18. roku |ycia i przysBuguje niezale|nie od osignitego dochodu): Kolejne dziecko / dzieci (poni|sza lista nie obejmuje pierwszego dziecka). 1.Imi Nazwisko PBe c kobieta c m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwo Data urodzenia (dd-mm-rrrr)2.Imi Nazwisko PBe c kobieta c m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwo Data urodzenia (dd-mm-rrrr)3.Imi Nazwisko PBe c kobieta c m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwo Data urodzenia (dd-mm-rrrr)4.Imi Nazwisko PBe c kobieta c m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwo Data urodzenia (dd-mm-rrrr)5.Imi Nazwisko PBe c kobieta c m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwo Data urodzenia (dd-mm-rrrr)*) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer i seri dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 4. Dane czBonkw rodziny Rodzina oznacza odpowiednio : maB|onkw, rodzicw, dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekujca si dzieckiem, je|eli wystpiBa z wnioskiem do sdu opiekuDczego o przysposobienie dziecka) oraz zamieszkujce wsplnie z tymi osobami, pozostajce na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukoDczenia 25. roku |ycia, a tak|e dzieci, ktre ukoDczyBy 25. rok |ycia, legitymujce si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, je|eli w zwizku z t niepeBnosprawno[ci przysBuguje [wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiBek opiekuDczy albo zasiBek dla opiekuna o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw (Dz. U. z 2016 r. poz.162). Do czBonkw rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maB|eDskim, a tak|e peBnoletniego dziecka posiadajcego wBasne dziecko. W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sdu, jest pod opiek naprzemienn obydwojga rodzicw rozwiedzionych, |yjcych w separacji lub |yjcych w rozBczeniu, dziecko zalicza si jednocze[nie do czBonkw rodzin obydwojga rodzicw. Osoba samotnie wychowujca dziecko (oznacza to pann, kawalera, wdow, wdowca, osob pozostajc w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu, osob rozwiedzion, chyba |e wychowuje wsplnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) nie wpisuje do skBadu rodziny drugiego z rodzicw dziecka. W skBad mojej rodziny zgodnie z ww. definicj wchodz (zgodnie z ww. definicj wpisa wszystkich czBonkw rodziny osoby ubiegajcej si o [wiadczenie wychowawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i B): 1. imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) Urzd Skarbowy**) 2. imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) Urzd Skarbowy**) 3. imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) Urzd Skarbowy**) 4. imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) Urzd Skarbowy**) 5. imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) Urzd Skarbowy**) 6. imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) Urzd Skarbowy**) 7. imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) Urzd Skarbowy**)*) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL nale|y poda numer i seri dokumentu potwierdzajcego to|samo[. **) WypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko. 5. O[wiadczam, |e orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci legitymuje si nastpujce dziecko wchodzce w skBad rodziny (wypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko je[li czBonkiem rodziny jest dziecko legitymujce si ww. orzeczeniem ) : 1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (imi i nazwisko dziecka) 2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (imi i nazwisko dziecka) 6. Organ, do ktrego s opBacane skBadki na ubezpieczenie zdrowotne, o ktrych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a  ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.) (wypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko ): c ZakBad UbezpieczeD SpoBecznych c Kasa Rolniczego Ubezpieczenia SpoBecznego c Wojskowe Biuro Emerytalne c ZakBad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewntrznych c Biuro Emerytalne SBu|by Wiziennej c Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo[ci ............................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) c inne ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) 7. Inne dane (wypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko ): Aczna kwota alimentw [wiadczonych na rzecz innych osb spoza rodziny wyniosBa w roku & & & & & & & *) & & & & & & .... zB & & ... gr. W roku kalendarzowym* poprzedzajcym okres, na ktry jest ustalone prawo do [wiadczenia wychowawczego, czBonkowie rodziny osignli dochody : c niepodlegajce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osb fizycznych na zasadach okre[lonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz.361, z pzn. zm.)  wskazane w pouczeniu do ZaBcznika nr 2 (w przypadku zaznaczenia dodatkowo nale|y doBczy wypeBnione o[wiadczenie czBonka/czBonkw rodziny stanowice ZaBcznik nr 2 do wniosku ); c z dziaBalno[ci podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisw o zryczaBtowanym podatku dochodowym od niektrych przychodw osiganych przez osoby fizyczne (ryczaBt ewidencjonowany lub karta podatkowa) pomniejszony o nale|ny zryczaBtowany podatek dochodowy i skBadki na ubezpieczenie spoBeczne i zdrowotne (w przypadku zaznaczenia dodatkowo nale|y doBczy wypeBnione o[wiadczenie czBonka/czBonkw rodziny stanowice ZaBcznik nr 3 do wniosku ); c uzyskane z gospodarstwa rolnego (w przypadku zaznaczenia dodatkowo nale|y doBczy o[wiadczenie czBonka/czBonkw rodziny stanowice wypeBnione ZaBcznik nr 2 lub ZaBcznik nr 4 do wniosku ). *) Wpisa rok kalendarzowy, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenie dochodu rodziny (w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na okres trwajcy od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrze[nia 2017 r., nale|y wpisa rok 2014 ). Ponadto dochodem rodziny osoby ubiegajcej si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko s przychody podlegajce opodatkowaniu na zasadach okre[lonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e, i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, nale|ny podatek dochodowy od osb fizycznych, skBadki na ubezpieczenia spoBeczne niezaliczone do kosztw uzyskania przychodu oraz skBadki na ubezpieczenie zdrowotne  dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie. Informacja na temat sytuacji zwizanych z uzyskaniem lub utrat dochodu (wypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko) : W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres, na ktry jest ustalane prawo do [wiadczenia wychowawczego, lub po tym roku : c nastpiBa utrata przez czBonka rodziny dochodu **), c nie nastpiBa utrata przez czBonka rodziny dochodu. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres, na ktry jest ustalane prawo do [wiadczenia wychowawczego, lub po tym roku : c nastpiBo uzyskanie przez czBonka rodziny dochodu ***), c nie nastpiBo uzyskanie przez czBonka rodziny dochodu. **) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz.195), oznacza utrat dochodu spowodowan: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utrat prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z pzn. zm.), - utrat zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasdzonych [wiadczeD alimentacyjnych w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do tych [wiadczeD lub utrat [wiadczeD pieni|nych wypBacanych w przypadku bezskuteczno[ci egzekucji alimentw w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do [wiadczeD alimentacyjnych, - utrat [wiadczenia rodzicielskiego, - utrat zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw, - utrat stypendium doktoranckiego okre[lonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.  Prawo o szkolnictwie wy|szym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z pzn. zm.) ***) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 2 pkt 20 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane : - zakoDczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - rozpoczciem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie jej zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej, - uzyskaniem zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem [wiadczenia rodzicielskiego, - uzyskaniem zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw, - uzyskaniem stypendium doktoranckiego okre[lonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.  Prawo o szkolnictwie wy|szym. Cz[ II. O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do [wiadczenia wychowawczego na dziecko O[wiadczam, |e: - powy|sze dane s prawdziwe, - zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do [wiadczenia wychowawczego, - na dziecko/dzieci, na ktre ubiegam si o [wiadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji [wiadczenie wychowawcze, - peBnoletnie dziecko/dzieci, na ktre ubiegam si o [wiadczenie wychowawcze, nie jest / nie s uprawnione do [wiadczenia wychowawczego na wBasne dziecko, - dziecko/dzieci, na ktre ubiegam si o [wiadczenie wychowawcze, nie pozostaje / nie pozostaj w zwizku maB|eDskim ani nie zostaBo / nie zostaBy umieszczone w pieczy zastpczej, instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatne peBne utrzymanie, - czBonkowi rodziny nie przysBuguje na dziecko [wiadczenie wychowawcze lub [wiadczenie o charakterze podobnym do [wiadczenia wychowawczego za granic lub przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi, |e przysBugujce za granic [wiadczenie nie wyBcza prawa do takiego [wiadczenia na podstawie ustawy; c nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego**), c przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego**), c czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci, nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego**), c czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci, przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego**). *) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. **) Przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego maja zastosowanie na terenie : Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, WBoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Aotwy, Malty, Polski, SBowacji, SBowenii, Wgier, BuBgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do [wiadczenia wychowawczego, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych w o[wiadczeniu, uzyskania dochodu lub wystpienia innych okoliczno[ci majcych wpByw na prawo do [wiadczenia wychowawczego, w tym zwizanych z konieczno[ci ponownego ustalenia prawa do tego [wiadczenia na podstawie art. 7 ust. 1-4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenie wychowawcze. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczenia wychowawczego o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranego [wiadczenia wychowawczego, a w konsekwencji  konieczno[ci jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. Obowizek informowania o zmianach w sytuacji dochodowej rodziny, w szczeglno[ci uzyskania dochodu, dotyczy wyBcznie osb ubiegajcych si / otrzymujcych [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko. Wnioskuj o nastpujcy sposb realizacji przyznanych [wiadczeD : (zaznaczy wBa[ciwy kwadrat) c przelewem na rachunek bankowy c kart przedpBacon nr rachunku bankowego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & podpis wnioskodawcy Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty (o[wiadczenia s tak|e dokumentami) : 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Pouczenie Na podstawie art. 4 ust.2 ustawy w dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz.195) [wiadczenie wychowawcze przysBuguje : matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekujca si dzieckiem, je|eli wystpiBa z wnioskiem do sdu opiekuDczego o przysposobienie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka. Zwiadczenie wychowawcze przysBuguje : 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, b) je|eli wynika to z wi|cych Rzeczypospolit Polsk dwustronnych umw midzynarodowych o zabezpieczeniu spoBecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn zm.), je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac ma terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy. Zwiadczenie wychowawcze przysBuguje do dnia ukoDczenia przez dziecko 18. roku |ycia (art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci). Prawo do [wiadczenia wychowawczego przysBuguje osobom, o ktrych mowa w pkt 1 i 2, je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres , w ktrym maj otrzymywa [wiadczenie wychowawcze, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej. Zwiadczenie wychowawcze nie przysBuguje, je|eli : 1) dziecko pozostaje w zwizku maB|eDskim (art. 8 pkt 1 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci); 2) dziecko zostaBo umieszczone w instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, schronisku dla nieletnich, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatnie peBne utrzymanie, albo w pieczy zastpczej (art. 8 pkt 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci) 3) peBnoletnie dziecko ma ustalone prawo do [wiadczenia wychowawczego na wBasne dziecko (art. 8 pkt 3 ustawy). Zwiadczenie wychowawcze nie przysBuguje czBonkowi rodziny, je|eli na dziecko przysBuguje [wiadczenie wychowawcze lub [wiadczenie o charakterze podobnym do [wiadczenia wychowawczego za granic, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 8 pkt 4 ustawy z dnia 11lutego 2016 r. o pomocy paDstwa wychowywaniu dzieci). O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. O[wiadczam, |e jestem [wiadoma/[wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (miejscowo[, data i podpis osoby ubiegajcej si)  PAGE 4  8 : L * , 8 L P R n r    ( > ` d f @爈zܖoCJ^JaJOJQJH*CJ5^JaJOJQJCJ>*5^JaJOJQJCJ>*5^JaJOJQJ5^JOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ 5^JaJ OJQJ+Lx&BD^v08:2*,.Ķ󍍍󃍍CJ5aJOJQJCJ5^JaJOJQJ0JCJ65^JaJOJQJ0JCJ^JaJOJQJ0JCJ5^JaJOJQJ0JCJ5aJOJQJCJ65^JaJOJQJCJ5aJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ3.2Lh  "@ !!!!""("4"H"T"X"Z"wiw[CJ65^JaJOJQJCJ65^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ>*5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ65^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJH*CJ5^JaJOJQJ!Z"\"^"n"p"r"""""""#####$#0#D#P#T#V#X#Z#\#l#n#p#######$$$$$"$.$B$N$R$T$V$X$h$j$l$$$$$$$ %%%%%%*%>%J%N%P%R%T%d%f%h%ĸุĸุĸุCJ5^JaJOJQJCJ65^JaJOJQJH*CJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJaJOJQJHh%|%%%%%%& &&&&&&&:&F&J&L&N&P&`&b&d&x&&&&&&'' ' ''''''''&((~rCJ5^JaJOJQJ>*5^JOJQJCJ ^JaJ OJQJCJ^JaJOJQJH*CJ5^JaJOJQJCJaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ65^JaJOJQJH*CJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ)(*../d1f11l333R4z5|555566777$7,787^8`8888888::\:`:b:h:p:|:;;;<< <<<D=F=======>>B?F?H?N?V?ĹĹĹĹĹĹH*CJ^JaJOJQJH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJ?V?b?@@@@@@AAA~BBBBBCFEHENEE6F8F>FF&G(G*GHIIIIII,J.J4JlJnJJJJ2K4K:KKMtMvMxM|MMP\P^P`PbP~P4Q6QQƺޯޯƤޛޯƤCJaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ ^JaJ OJQJH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ=QQ2RNSPSRSXSSTUVVVVVV X"X~X6Y8YPYDZLZlZnZpZvZZZ6[[[[[[[[\\\\]]]p_a$b&b(bǹǹǹǹ订Ӊ~~CJ^JaJOJQJCJ65^JaJOJQJCJ ^JaJ OJQJH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6>*^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJaJOJQJCJ^JaJOJQJH*CJ^JaJOJQJ1(bbncpc`dbdddjdddddddd@eDeFe6f8f:f@ffffffff$g(g*g,g0g8g*rXfvFT&4Άx:HCJ^JaJOJQJCJ>*5^JaJOJQJ5^JOJQJCJaJ0JCJ65^JaJOJQJCJ^JaJOJQJH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJA.Z\`bdhz΋ҋƍ26 ,@ʐؐjlprt|Ēʒȓ֓ "z|ΜМdɽɽɲCJ65^JaJOJQJCJ^JaJOJQJH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJH*CJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJaJOJQJ>dfh*,.2ȟҟԟ֟  "$&(*,.02468:<>BDFHJȽCJ^JaJOJQJCJ ^JaJ OJQJCJaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJaJOJQJCJ5^JaJOJQJ>*5^JOJQJCJ>*5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ9 "$&ơȡΡnpvƣfhjl 6z|ȧʧ"*ڨ֩ީتzzִ|ZBߤߴ0JCJ65^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJ5^JOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ ^JaJ OJQJ@BDF(zCJaJCJaJjU0JCJ 65^JaJ OJQJCJ ^JaJ OJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ ~v$IfG$$IfG$R$$If0'`n p44l44l4f4 $If$a$ $If$a$G$$IfG$$a$$a$ 8 : L * , 8 L {$IfG$$IfG$$a$ & F$a$dh$a$$a$$a$R$$If0'  p44l44l4f4 L N P R T r IA9$IfG$$IfG$R$$If0(7 p44l44l4f4$IfG$$IfG$R$$If0( p44l44l4f4 ~v$IfG$$IfG$$IfG$h$$IfF( p44l44l4f4$IfG$  NF>$IfG$$IfG$<$$If(  p 44l44l4f4 $If$a$G$h$$IfF(7 p44l44l4f4     ( > IA9$IfG$$IfG$R$$If0(7 p44l44l4f4$IfG$$IfG$R$$If0( p44l44l4f4> ` b d f ~$IfG$$IfG$h$$IfF( p44l44l4f4$IfG$f h IA9$IfG$$IfG$R$$If0 (7 p44l44l4f4$IfG$$IfG$R$$If0(7 p44l44l4f4 @xB}xsn$a$$a$$a$$a$ $a$^]`$a$$a$ & Fd$a$$a$$a$R$$If0 (7 p44l44l4f4 v $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$dh$a$ $a$^]`$a$ $a$^]`$a$$a$ $a$^]` uo$If $IfdhG$ $If$a$G$ $If$a$G$h$$IfF"( p44l44l4f42Lhuj $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$h$$IfF"( p4494494f4uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4  "!~|zxpe`[$a$$a$ $a$^]` & F$a$~$$If\ ( (p(44l44l4f4 !!""("4"H"T"V"D~$$If\/ }( (p(44l44l4f4 $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ & Fdh$a$$a$V"X"Z"n""""""laVK $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$h$$IfF }(7 p44l44l4f4 $If$a$ $IfdhG$ $If$a$G$ $If$a$G$"######uj_TI $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4 $If$a$G$##$#0#D#P#uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4P#R#T#V#X#l##uj_TK $If$a$ $IfdhG$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4#####$uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ (7 (p(44l44l4f4$$$$$$uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4$$"$.$B$N$uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4N$P$R$T$h$$uj_V $If$a$ $IfdhG$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4$$$$$ %uj $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$h$$IfF (7 p44l44l4f4 %%%%%%uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4%%%*%>%J%uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4J%L%N%P%d%|%uj_V $If$a$ $IfdhG$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4|%~%%%%&uj $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$h$$IfF (7 p44l44l4f4& & &&&&uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4&&&&&:&F&uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4F&H&J&L&`&x&uj_V $If$a$ $IfdhG$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4x&z&&&&'uj $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$h$$IfF (7 p44l44l4f4''' ' ''uj_T $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$~$$If\ ( (p(44l44l4f4'''''&(../d1{vqc^YTO$a$$a$$a$$a$ d$a$^]`$a$$a$$a$~$$If\ ( (p(44l44l4f4 d1f133z5|55577$7{{ $If$a$ $If$a$G$<$$If'  p 44l44l4f4$IfG$ $a$^]`$a$ $a$^]`$a$ $a$^]` $7&78888`:b:h:qf $If$a$G$<$$If'  p 44l44l4f4 $If$a$ $If$a$G$<$$If'  p 44l44l4f4h:j:<< < <===qf $If$a$G$<$$If'  p 44l44l4f4 $If$a$ $If$a$G$<$$If'  p 44l44l4f4==F?H?N?P?@qf $If$a$G$<$$If'  p 44l44l4f4 $If$a$ $If$a$G$<$$If'  p 44l44l4f4@@A~BBBBBFEHEE6F8FF&G$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$$a$$a$$a$$a$$a$<$$If'  p 44l44l4f4&G(G*GII,JJ2KMtMvMP\P^P`PbP4Q6Q$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ $a$^h]`dh$a$$a$d$a$d$a$d$a$$a$$a$$a$$a$6Q2RNSPSTVV6YlZnZ6[[[[\\]]]$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ & F$a$ & Fdh$a$]p_$b&b(bncpc`dbdddDeFe6f8fff(g*g$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ & F$a$$a$$a$*g,grXvF&Άx$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$dh$a$d$a$dh$a$ dh$a$$x:`bʐp|ȓ$a$$a$$a$$a$d$a$$a$ t$a$$a$ t$a$$a$ h$a$$a$$a$ tdh$a$$a$ "z|ΜМdfh*,ȟҟ $a$^&]`$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ҟԟ { $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $a$^&]`  "$&(*,.{ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ .02468:<>@BDFHJ$a$$a$$a$$a$ $a$^&]`Ff $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$J "$&ơȡnpdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$$a$dh$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$fhjlz|ȧʧ"ڨ֩تdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$$a$$a$$a$dh$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$zz|ZB$a$$a$$a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ & Fdh$a$dh$a$BDFzdh$a$<$a$dh$a$dh$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ 4/ =!n"#,$2P1h0p3P(20Root Entry FCompObjjOle 1Table6Data SummaryInformation(WordDocument6JDocumentSummaryInformation8t